Sömnsvårigheter är ett vanligt förekommande hälsoproblem hos äldre vilket kan leda till psykiska och sociala begränsningar i det dagliga livet. Syftet med den systematiska litteraturöversikten var att beskriva effekten av fritidsaktiviteter för att förbättra sömn hos äldre. Resultatet visade att fritidsaktiviteter skulle kunna vara en icke-farmakologisk hälsofrämjande åtgärd som borde prioriteras i behandlingen av sömnproblem hos äldre.

Förekomsten av sömnproblem ökar med åldern bl.a. på grund av förändringar i dygnsrytmen. Sömnproblem hos äldre är idag ett globalt hälsoproblem (WHO, 2015). Bristande sömn är förknippad med en ökad risk för olika sjukdomar och kan även leda till fysiska och sociala begränsningar i det dagliga livet. Förskrivning av läkemedel mot sömnbesvär har ökat i Sverige de senaste 25 åren (Socialstyrelsen, 2017; SBU, 2010). Farmakologisk behandling mot sömnbesvär kan leda till ökad fallrisk hos äldre men har även en negativ påverkan på miljön. Det är därför viktigt att beakta icke-farmakologisk behandling vid sömnbesvär (Richards et al., 2005; Vogel et al., 2021). Forskning visar att fysisk aktivitet kan vara viktigt för att förebygga sömnbesvär hos äldre (Montgomery & Dennis, 2004). Det finns ett behov av ökad kunskap om aktiviteter så som fritidsaktiviteter som icke farmakologisk behandling i mötet med äldre som har sömnbesvär.

I Sverige är ca 20 procent av befolkningen 65 år eller äldre. Flera studier har visat att ungefär hälften av de som är 65 år eller äldre lider av sömnsvårigheter. Hos äldre människor består vanligen sömnbesvär av det som kallas för insomni vilket karakteriseras av att inte sova tillräckligt bra eller tillräckligt länge. Det inkluderar svårigheter med insomning, ytlig sömn nattetid, tidigt uppvaknande på morgonen (Foley et al. 2004). Dagtid leder detta till energilöshet, trötthet, nedstämdhet, känslomässiga svängningar, svårigheter att fokusera och komma ihåg saker. Insomni innebär således ett sömnproblem där symtom kan vara framträdande under hela dygnet (Mallon et al., 2014; Kim et al., 2009).

Orsaken till sömnsvårigheter och insomni kan vara livsomständigheter så som stress, oro, sorg, social situation, ohälsa och sjukdom. Övergång från arbetsliv till pension har visat sig vara en bidragande riskfaktor till dålig sömn (van de Straat & Bracke, 2015; SBU, 2010). Sjukdomar som relateras till bristande sömn hos äldre är bland annat smärta, minnesproblem, hjärtsjukdom och depression (Gooneratne & Vitiello, 2014; Monjan, 2010; Kim et al., 2009; Riemann et al., 2015). Det dagliga livet påverkas negativt av sömnbesvär vilket även leder till sämre livskvalité (Sun et al., 2022; Wilson et al., 2019). Mot bakgrund av nämnda forskning understryks vikten av att behandla sömnbesvär med specifika behandlingsmetoder som är relevanta för de olika symtomen.

Läkemedelsanvändning mot sömnbesvär är stor bland äldre människor i jämförelse med yngre personer trots stor risk för biverkningar (Socialstyrelsen 2017). Försiktighet bör beaktas vid behandling med dessa läkemedel på grund av de fysiologiska förändringarna kopplade till hög ålder som innebär långsam metabolism av läkemedel. Vanliga biverkningar hos äldre personer är exempelvis delirium, ökad reaktionstid och ökad risk för fall. Det har också påvisats ett negativt samband mellan användning av lugnande läkemedel och fysisk funktion (Parfit et al. 2020). Enligt Socialstyrelsen (2017) bör farmakologisk behandling av sömnsvårigheter endast tillämpas då individen inte kan eller vill prova en icke-farmakologisk behandling. Relativt enkla åtgärder som allmänna råd, instruktion och utbildning kan bidra till sömnförbättringar hos äldre (Chung et al. 2017). Sömnsvårigheter kan också behandlas med psykologiska beteendeförändringar och aktiverande sysselsättning (Morgenthaler et al., 2006; Gibson et al., 2014). Icke-farmakologisk behandling innefattar även kognitiv beteendeterapi för insomni (KBT-I), sömnhygien, avslappningsövningar och fysisk aktivitet (Rodriguez et al., 2015; Okajima, 2017; Gooneratne & Vitiello, 2014; Montgomery & Dennis, 2004).

Fritidsaktiviteter definieras som något en person gör som inte är relaterat till arbete och som görs på en viss plats vid en viss tidpunkt. Fritidsaktiviteter kan delas in i aktiv fritid som exempelvis motion, trädgårdsarbete och fysisk aktivitet eller social fritid som till exempel sångstund, sällskapsspel och träffa vänner (Adams et al., 2011; Marcum, 2013; Miyake et al., 2010; Lee & Kim, 2008). Ordet fritid definieras som den del av dygnet och veckan där arbete, sömn och måltider inte är inkluderade (Nationalencyklopedin, 2023). Generellt inkluderar fritidsaktivitet som tidigare nämnts många olika aktiviteter. Det är svårt att kategorisera exakt vilka aktiviteter, eftersom fritidsaktivitet utgår från individens intresse och den egna fysiska och kognitiva förmågan. Fritidsaktiviteter som valts utifrån eget intresse ger meningsfullhet i livet. Att utföra fritidsaktiviteter tillsammans kan upplevas som ett gynnsamt åldrande samt mening med livet (Litwin & Shiovits-Ezra, 2006; Adams et al., 2011). Det finns studier som visar att personer som deltar i olika typer av fritidsaktiviteter har minskad risk för kognitiv svikt, de upplever förbättrad sömn och ett ökat välbefinnande. Att använda fritidsaktivitet som ett icke-farmakologiskt behandlingsalternativ kan därför utgöra ett kostnadseffektivt och lättillgängligt sätt att behandla sömnsvårigheter hos äldre (Richards et al., 2005; Hellström et al., 2011).

I takt med åldrandet minskar den fysiska funktionen som i sin tur påverkar sömnen. Att vara aktiv och utföra meningsfulla aktiviteter är viktigt för äldre personers hälsa och välbefinnande. Aktivitet och sömn är viktiga komponenter för välbefinnande under åldrandet (WHO, 2015). Trots de positiva effekterna av fritidsaktiviteter hos äldre är detta fortfarande inte ett prioriterat område inom vården för att behandla sömnsvårigheter. Forskning visar att det finns behov av att öka kunskapen om äldres sömn och om aktiviteter för att stödja äldre i att uppleva tillfredsställande nattsömn med hjälp av icke-farmakologisk behandling (Krishnan & Hawranik, 2008; Aiken et al., 2014). Kunskapen från denna studie kan ge förbättrad förståelse för vilka fritidsaktiviteter som har en positiv inverkan på sömnen.

Syftet med studien var att beskriva effekten av fritidsaktiviteter för att förbättra sömn hos äldre.

Litteraturstudien genomfördes som en systematisk litteraturöversikt (SBU, 2023). Det internationella begreppet PICO (Population, Intervention, Control, Outcome) är ett ramverk för strukturering av forskningsfrågor vid systematisk litteraturöversikt (SBU, 2023). PICO användes i denna litteraturstudie med följande definition:

Population: 65 år och äldre

Inklusionskriterierna var randomiserade, kontrollerade studier skrivna på engelska publicerade i vetenskaplig tidskrift mellan år 2013–2023. Endast randomiserade kontrollerade studier (RCT) inkluderades för att få en högre evidensstyrka (SBU, 2023). Studierna skulle undersöka fritidsaktiviteters påverkan på sömn hos personer i ålder 65 år och äldre. Artiklar som undersökte fritidsaktiviteters påverkan på sömn under en viss tid i samband med livshotande sjukdomar (exempelvis cancer och stroke) exkluderades.

Litteratursökningen genomfördes i september 2023 i Cinahl och PubMed. Sökningen genomfördes med nyckelord relaterade till sleep, och leisure activities. Ett antal sökord med olika kombinationer av dem har använts: leisure activities, ”sleep”, sleep disturbance, sleep problems leisures, activity,” physical activities”, ”aged”, elderly, Totalt identifierades 678 studier via databaserna Cinahl och Pubmed. Av dessa uteslöts 11 artiklar eftersom det förekom dubbletter samt en studie som inte uppfyllde kriterierna för publikationsår. De återstående 667 artiklarnas abstrakt granskades, varav 597 exkluderades då inklusionskriterierna inte uppfylldes. Resterande 70 artiklar lästes i sin helhet.

Efter att ha läst den fullständiga texten uteslöts ytterligare 51 artiklar på grund av att inklusionskriterierna inte uppfylldes. Slutligen inkluderades 18 studier i litteraturöversikten. Sökstrategin redovisas i ett PRISMA-flödesschema (se figur 1 i digital appendix).

Samtliga inkluderade artiklar lästes och analyserades enligt de analyssteg som presenteras i SBU:s granskningsmall ”Bedömning av randomiserade studier” (SBU, 2020). De artiklar som inkluderades granskades systematisk och kvalitetsbedömdes av båda första författarna. Kriterier för kvalitetsbedömning var studiens storlek, bortfallets storlek, reliabilitet och validitet, samt hur väl metod och urval var beskrivet. Studierna kvalitetsbedömdes i tre grader: låg, måttlig eller hög vetenskaplig kvalitet. Samtliga 18 studier var randomiserade kontrollerade studier (RCT). Av dessa saknade fyra studier extern kontrollgrupp, där deltagarna var sina egna kontroller. Studierna inkluderades då de var designade efter RCT och hade en väl beskriven design, metod och population samt bedömdes därför ha måttlig till hög vetenskaplig kvalitet. Artiklarnas beskrivs översiktligt i en artikelöversikt (se bilaga 1 i digitalt appendix).

Litteratursammanställningen baseras på 18 studier som beskriver effekten av fritidsaktiviteter på sömn hos äldre. I de inkluderade studierna beskrivs olika fritidsaktiviteter som har gett positiv effekt på sömnen. Studierna använde subjektiv mätning med hjälp av självskattningsformulär och/eller objektiv mätning med hjälp av aktivitetsklocka. Studiernas respektive mätmetod redovisas i artikelöversikten (se bilaga 1 i digitalt appendix).

Resultatet presenteras utifrån följande uppdelning av aktiviteter: Tai Chi/ Hatha Yoga/ Pilates (n=6); Promenader/ Styrketräning/ Hemmagympa (n=5); Hushållsarbete/ Social gruppaktivitet och Fysisk aktivitet (n=2); Vattengympa/ Handmassage (n=2); Dans/ Stretching/ Data-spel (n=3). Studierna genomfördes i Asien (n=9), Nordamerika (n=4), Europa (n=2), Sydamerika (n=2), Nordafrika (n=1).

En utförligare redovisning av studiernas geografiska ursprung ses i artikelöversikten (Bilaga 1). Urvalsstorlekarna varierande från 10 till 1 635 deltagare i åldrarna 65–97 år. Interventionernas varaktighet varierade mellan 7 dagar (en studie) – 24 månader med en frekvens på 2–3 gånger i veckan upp till en gång per dag. Aktiviteternas längd varierade mellan 25–60 minuter per tillfälle. Uppföljningstiden efter avslutad intervention varierade mellan 4 dagar och 30 månader. En utförligare redovisning av urvalsstorlekar och uppföljningstid ses i artikelöversikten (se bilaga 1 i digitalt appendix).

I sex studier utfördes interventioner antingen på äldreboende eller ordinärt boende (Siu et al., 2021; Lü et al., 2016; Chan et al., 2016; Baklouti et al., 2023; Hariprasad et al., 2013; Curi et al., 2018). Lü et al. (2016) och Chan et al. (2016) använde Tai Chi; Tai Chi Qigong och Ta Ju Quan involverade mjuka rörelser i samband med lugn andning. Interventionen gav en signifikant subjektiv förbättring av sömn. Siu et al. (2021) jämförde tai chi med träningsprogram bestående av raska promenader, styrka och aerob träning. En förbättring av objektiv och subjektiv sömn (färre uppvaknande och mindre vaken tid efter insomnande) kunde ses i båda interventionsgrupperna. Deltagarna som utförde tai chi under interventionens 12 veckor hade en bibehållen effekt på sömn vid uppföljningen efter 24 månader. I Baklouti et al. (2023) utfördes ett webbaserat hatha-yoga där deltagarna var självisolerade hemma under Covid-19. Hariprasad et al. (2013) använde gruppyoga på äldreboende. Båda studierna visade på signifikant förbättring av den subjektiva sömnen i jämförelse med kontrollgrupp. I studien av Curi et al. (2018) undersöktes effekten av pilatesträning på sömn hos kvinnor. Interventionsgruppen hade en signifikant förbättring av subjektiv sömn.

I tre studier utförde deltagarna rörlighet- och balansträning samt styrketräning, vilket gav en signifikant förbättring av subjektiv sömn (Vaz Fragoso et al., 2015; Motamedi et al., 2021; Jimenez-Garcia et al., 2021). I två studier utförde deltagarna styrketräning i intervaller respektive promenader, vilket gav en förbättrad objektiv sömn i jämförelse med kontrollgruppen (Zui et al. 2021; Breneman et al. 2019).

Kuck et al. (2014) utvärderade effekten av social gruppaktivitet och fysisk aktivitet hos äldre på äldreboende. I det sociala aktivitetsprogrammet ingick minnesfrämjande övningar, finmotoriska lekar, kreativa färdigheter samt sällskapsspel och gruppdiskussioner. I den fysiska träningen utförde deltagarna övningar som främjade balans, styrka och uthållighet med hjälp av gymnastiksutrustning (t.ex. bollar, hopprep, tennisringar, hantlar och ankelvikter). Samtliga övningar anpassades utifrån etablerade fallpreventionsprogram för äldre. Interventions-gruppens subjektiva sömn förbättrades signifikant i jämförelse med kontrollgruppen. Däremot visade inte de objektiva sömnparametrarna någon skillnad mellan intervention- och kontrollgrupp. Motsatsen påvisades av Seol et al. (2021) som i sin studie undersökte friska äldre kvinnor som ägnade sig åt lågintensiv fysisk aktivitet (t.ex. promenader) och hushållsarbete som utfördes kvällstid. Båda dessa aktiviteter gav en förbättrad objektiv sömn i jämförelse med kontrollgruppen. Låg-intensiv träning gav dessutom en signifikant förbättring av subjektiv sömn i jämförelse med hushållsarbete.

Deltagarna i studien av Chen et al. (2016) fick utföra vattengympa vilket visade på en signifikant förbättring av subjektiv och objektiv sömn i jämförelse med kontrollgruppen. Liknande resultat återfinns i studien av Kudo et al. (2020) som använde interventionen handbad och handmassage (utfördes i hemmet). Resultatet visade på förbättrad subjektiv och objektiv sömn.

I studien av Pa et al. (2014) ingick fyra interventionsgrupper: dansbaserad aerobics och dataspel; dansbaserad aerobics och pedagogisk DVD; stretching och dataspel; stretching och pedagogisk DVD. Dataspel fokuserade på visuella uppgifter för att stimulera minnet, DVD-skivorna innehöll pedagogisk föreläsning om konst, historia och vetenskap. I samtliga interventioner påvisades signifikant förbättrad subjektiv sömn. Liknande resultat återfanns i studien av Evangelista de Lima et al. (2021) där deltagarna spelade Xboxspel som bestod av olika fysiska aktiviteter anpassade för äldre (utfördes individuellt på dagverksamhet). Resultatet visade att träningen gav en signifikant subjektiv förbättring av sömn. I studien av Awick et al. (2017) utförde deltagarna social dans (inspirerad av amerikansk och engelsk folkdans), styrketräning och promenader. I alla interventionsgrupper påvisades gynnsam effekt på subjektiv sömn.

Syftet med denna studie var att beskriva effekten av fritidsaktivitet för att förbättra sömn hos äldre. Det sammantagna forskningsläget ger stöd för att Tai Chi/ Hatha Yoga/ Pilates; Promenad/ Styrketräning/ Hemmagympa; Hushållsarbete/ Fysisk aktivitet och Social gruppaktivitet; Vattengympa/ Handmassage; Dans/ Stretching/ Dataspel har en positiv effekt på subjektiv och objektiv sömn hos äldre. Det är en värdefull kunskap att fritidsaktiviteter kan påverka både de subjektiva och objektiva sömnparametrarna eftersom sömn är ett mångdimensionellt fenomen.

Resultatet visade att sociala aktiviteter t.ex. minnesfrämjande övningar, finmotoriska lekar, kreativa färdigheter samt sällskapsspel och gruppdiskussioner i kombination med fysisk aktivitet hade en positiv effekt på den subjektiva sömnen. I resultatet framkom även att dans, dataspel och vattengympa som utfördes i grupp också hade positiv effekt på subjektiv upplevelse av sömn. Detta stärks av tidigare studier, där Richards et al. (2011) visade att en kombination av fysisk och social aktivitet leder till signifikant förbättring av den nattliga sömnen hos äldre. Enligt Chen et al. (2016) har äldre med större socialt deltagande bättre sömn och generellt färre uppvaknande efter insomning. Stehr et al. (2021) bekräftar att äldre föredrar att genomföra fysiskt aktiva fritidsaktiviteter i grupp då det visat sig öka tryggheten när någon annan leder aktiviteterna. Sammanfattningsvis kan fritidsaktiviteter som genomförs i grupp och som består av socialt samspel förbättra äldres upplevelse av sömn.

I resultatet framkom också att fritidsaktiviteter som hemmagympa och hushållsarbete som utförts individuellt i hemmamiljö båda hade en gynnsam effekt på sömnen hos äldre. De som utförde hemmagympa rapporterade dock något bättre subjektiv sömnupplevelse i jämförelse med bara hushållsarbete. En möjlig orsak kan vara att träning i sig skapar känsla av självständighet, prestation och tillfredsställelse i jämförelse med hushållsarbete som är förknippat med arbetsrelaterat beteende framför allt hos äldre kvinnor (Wong & Almeida, 2013). Zhao et al. (2023) visar att äldre som engagerar sig i en specifik fritidsaktivitet som de själva finner mening i leder till ökat välbefinnande. Hushållsarbete har potential att ge intellektuell stimulans och fysisk aktivitet. Hellström et al. (2014) visar på liknande resultat där underhåll och reparation av egna hemmet var en sysselsättning som minskade risken för sömnsvårigheter. Hemmet kan för äldre associeras med autonomi, självständighet och sociala kontakter. Att delta i meningsfulla aktiviteter i hemmet kan ha därför en positiv inverkan på båda sömn och autonomi (Haak et al., 2007; King & Farmer, 2009). Hemmagympa kan även vara en billig aktivitet för äldre med ekonomiska begränsningar. Tidigare forskning visar att äldre personer behöver hjälp med att hitta meningsfulla aktiviteter som de har råd med att utföra (Eagers et al., 2016). Sammantaget kan lättillgängliga fritidsaktiviteter i hemmamiljö ge äldre personer känslomässig och intellektuell tillfredsställelse och på så vis ha positiva konsekvenser på sömnen.

Resultat av denna studie har visat att fysiskt aktiva fritidsaktiviteter (promenader och styrketräning anpassade för äldre) med en frekvens på 2–3 gånger i veckan hade en positiv effekt på sömnen. Tidigare forskning visar att övningar med låg intensitet för äldre är att föredra på grund av bättre följsamhet, lägre risk för skador och bättre sömn (Tse et al., 2015; Akbari Kamrani, 2014). Samtidigt visar en studie av Richards et al. (2011) att högintensiv fysisk aktivitet förbättrar sömnen hos äldre. Vanderlinden et al. (2020) visade att fysisk aktivitet med måttlig intensitet 3 gånger i veckan hade en signifikant effekt på sömnresultat hos äldre. Detta kan tolkas som att övningar med olika intensitet och olika frekvens samtliga har positiva effekter på sömn hos äldre. Hellström et al. (2015) belyser vikten av att skapa en vårdmiljö som ger möjligheter till dagliga aktiviteter då det ledde till färre tupplurar och bidrog till bättre sömn nattetid. I denna litteratursammanställning framkom att användning av hjälpmedel på dagverksamhet i form av Xboxspel med olika aktiviteter bidrog till bättre sömn hos äldre. Att använda hjälpmedel i form av spel kan därför vara implementerbart och lättillgängligt för att öka aktivitetsnivån hos äldre oavsett funktionsförmåga och boendeform.

Resultatet visade att Tai Chi- och Hatha Yoga som utfördes på äldreboende, dagverksamhet och i hemmet förbättrade sömnen. I interventionerna utfördes olika typer av Tai Chi och yoga som skiljer sig i rörelser. Flera studier har påvisat att yogaövningar minskar stress, som ju kan vara en bidragande faktor till sömnstörningar (Cetin et al., 2020; Chen et al., 2010). Yoga är även associerat med förbättrat humör och självförtroende, minskad depression och ångest samt upplevelse av både mental och fysisk energi (Lavey et al., 2005; Pilkington et al., 2005;). Tai Chi är också en träningsform för kropp och själ som innehåller fysiska, kognitiva, och meditativa komponenter (Irwin et al., 2008). Sammantaget finns det alltså vetenskapligt stöd för att Tai Chi och Yoga inte bara främjar sömn utan också är lätt att individanpassa och kan utföras både i hemmet och på äldreboende.

Resultatet visade också att handmassage har en god effekt på sömn hos äldre. Intressant nog behövdes endast handmassage i 20 minuter innan sänggående vilket kan vara användbart i klinisk verksamhet. Detta bekräftas av Harris et al. (2012) som visade att tre minuters massage innan sänggående ökade den totala sömntiden och sömneffektiviteten hos äldre på äldreboende. Orsaken till sömnsvårigheter hos äldre kan vara spända muskler och nervspänningar. Mei et al. (2017) fann i sin studie att massage hade en tröstande och avslappnande effekt samt lindrade ångest. Handmassage som en åtgärd mot sömnbesvär kan bidra till att utveckla en god relation och möjliggör för vårdpersonalen att bara vara i stunden tillsammans med den äldre. Handmassage kan vara lättare att utföra på äldreboende än på ordinärt boende då det kan vara en personal- och kostnadsfråga.

Endast randomiserade kontrollerade studier inkluderades eftersom de oftast har en hög evidensstyrka vilka har förstärkt validiteten i litteratursammanställningen (SBU, 2023). Detta innebär att erfarenheter från studier med annan design och annan metod, t.ex. tvärsnittsstudier eller kvalitativa studier saknas. Kvinnorna var överrepresenterade i de inkluderade studierna vilket föranleder en ojämn könsfördelning. Slutsatsen från litteraturöversikten gäller generellt äldre utan livshotande sjukdom och därför bör slutsatser dras med försiktighet. Det finns ett behov av fortsatt forskning med studier med större deltagarantal, längre uppföljning och en jämnare könsfördelning. I de inkluderade studierna mättes de subjektiva sömnresultaten med hjälp av validerade frågeformulär och objektiv sömn genom handledsklocka. I fem studier undersöktes förhållandet mellan objektiv och subjektiv sömn hos äldre och endast tre av dessa visade på ett samband. Eftersom sömnrytmen förändras med åldern kan det leda till att äldre anpassar sin uppfattning om sömnkvalitet till de faktiska förändringarna i sömnen samtidigt som de inte kan minnas hur nattsömnen varit tidigare (Harvey et al., 2008). För att få en ökad förståelse för fritidsaktiviteters betydelse för sömn behövs både mer forskning med fokus på människors upplevelser av sin sömnkvalitet, det vill säga subjektiva mått, men också studier med objektiva mått som mäter sömnlängd och sömneffektivitet.

Studien visar att olika typer av fritidsaktiviteter kan ses som en hälsofrämjande och lättillgänglig icke-farmakologisk åtgärd mot sömnbesvär hos äldre. Fritidsaktiviteter kan ha en positiv inverkan på sömn hos äldre genom att främja avslappning och fysisk aktivitet. Det kan också skapa sociala interaktioner och stimulans, vilket kan bidra till förbättrad sömn.

Studien ger en ökad kunskap och en djupare förståelse för vilka fritidsaktiviteter som kan påverka äldre personers sömn. Denna kunskap kan hjälpa sjuksköterskor och annan vårdpersonal att i mötet med den äldre finna meningsfulla och individanpassade aktiviteter. Att utföra aktiviteter som tillfredsställer personens känslomässiga och intellektuella behov ökar i sin tur välbefinnandet och har en positiv inverkan på sömn. Fritidsaktivitet bör därför vara förstahandsvalet som en icke-farmakologisk åtgärd för behandling av sömnbesvär hos äldre inom hälso- och sjukvård.

Bilaga 1.