Vid insomniforskning och i kliniska insomni-sammanhang är det ovanligt med objektiva mätningar av sömnen. ”Golden standard” inom insomni-forskning och vid utvärdering av insomni-behandling är Insomnia Severity Index (ISI) som har sju frågor och går snabbt att fylla i (se Bilaga 1). Skalan har designats för att mäta svårighetsgraden av olika symtom på insomni såväl under dagen som under natten (Morin et al., 2011). Frågorna avser att mäta hur mycket lidande sömnsvårigheterna orsakar, med ett tidsspann utifrån de senaste två veckorna. De olika aspekterna som mäts är svårighetsgraden av insomnande, ofrivilligt vaken tid under natten under natten eller tidigt på morgonen, missnöjdhet med sömnen, sömnsvårigheter som påverkar funktionen i vardagen samt sömnsvårigheter som är märkbara för andra i omgivningen. Svaren anges på en femgradig Likertskala från 0 till 4. Totalsumman kan ligga mellan 0 och 28 poäng. Höga poäng indikerar svårare sömnbesvär. Enligt den ursprungliga rättningsguiden indikerar 0–7 poäng att personen sannolikt inte har några signifikanta sömnbesvär. Poäng mellan 8–14 är under gränsvärdet för insomni men indikerar att individen har vissa svårigheter med sömnen. Medelsvår sömnstörning anses man ha om poängen skattas mellan 15–21. Poäng mellan 22–28 indikerar svåra och kliniskt signifikanta sömnsvårigheter. Enligt forskning har dock gränsvärdet för samstämmighet med insomnidiagnos visat sig ligga lägre än 15, och cut-offs vid 8–11 har i klinisk forskning gjorts gällande (Bastien et al., 2001; Morin et al., 2011; Savard et al., 2005). Morin et al. (2011) konstaterade att cut-off poängen med optimal sensitivitet och specificitet hos vuxna var 10 för att kunna upptäcka insomni i ett samhällsbaserat urval, respektive 11 i en klinisk kontext. För ungdomar har en cut-off på 9 rekommenderats (Chung et al., 2011) och använts i tidigare svensk forskning (Arnison et al., 2022).

ISI har översatts till flera olika språk samt psykometriskt utvärderats i många olika länder (Bastien et al., 2001; Cho et al., 2014; Fernandez-Mendoza et al., 2012; Lahan & Gupta, 2011; Morin et al., 2011; Yazdi et al., 2012; Yu, 2010). De psykometriska egenskaperna av ISI har utvärderats i meta-reviewer där studier på tonåringar (få) blandats med studier på vuxna (många) (Cerri et al., 2023; Manzar et al., 2021). Sammantaget har ISI visat sig ha goda psykometriska egenskaper när resultat från många studier analyseras tillsammans, men ingen studie på svenska tonåringar ingår, eller har kunnat hittats i våra litteratursökningar. När en skala översätts till ett nytt språk och används på en ny åldersgrupp finns det alltid risk för att frågor tolkas annorlunda eller att svaren blir annorlunda på grund av kulturella skillnader. Det är därför viktigt att säkerställa de psykometriska egenskaperna hos ISI hos svenska tonåringar. Då det förekommer olika dimensionsanalytiska mätmetoder inom psykometrin används framöver både begreppet komponent som härleds genom komponentanalys och begreppet faktor som härleds vid faktoranalys. Begreppet dimension används som en övergripande samlingsterm för båda koncepten.

Den första systematiska utvärderingen med syfte att utröna de psykometriska egenskaperna hos ISI genomfördes av Bastien et al. (2001). Forskningen avsåg dels att undersöka reliabiliteten hos ISI, vilken bedömdes vara god, och dels att klargöra validiteten hos ISI. Genom principalkomponentanalys (PCA) kunde konstateras att tre komponenter, vilka operationaliserades till severity, impact och satisfaction kunde förklara 72 % av den totala variansen. Ett visst överlapp mellan komponenterna kunde konstateras, men sammanfattningsvis bestod nämnda fynd med empiriskt stöd för innehållsvaliditet i ISI så till vida att de innevarande komponenterna fångar in de diagnostiska huvudkriterierna för insomni. I studien medges dock att tolkningen av detta bör ske med försiktighet givet analysens explorativa karaktär och skalans begränsade antal items (Bastien et al., 2001).

Den franska versionen av ISI utvärderades tidigt med PCA som analys-metod, där det kunde konstateras stöd för dess interna konsistens samt repeterbarhet. En struktur innefattande två komponenter bedömdes bäst förklara dess uppbyggnad (Savard et al., 2005). Flertalet senare psykometriska utvärderingar av skalans översättningar genomförda med PCA har funnit samma resultat och inte kunnat finna stöd åt den ursprungliga modellen där satisfaction tydligare utmärkt sig som en egen tredje dimension (Bastien et al., 2001). Det har konstaterats att de initiala psykometriska utvärderingarna använt sig av exploratorisk faktoranalys, vilken skulle förklara skillnaderna (Fernandez-Mendoza et al., 2012). Inga studier innan 2012 hade genomfört en konfirmatorisk faktoranalys för att utröna vilken modell som på bästa sätt kan förklara strukturen hos ISI. Flera studier med konfirmatorisk faktoranalys har gett stöd åt en trefaktorstruktur frammanade (Castronovo et al., 2016; Fernandez-Mendoza et al., 2012). En enda studie har undersökt faktorstrukturen hos den svenskspråkiga versionen av ISI (Dragioti et al., 2015). Studien undersökte ISI hos patienter med kronisk smärta, där hälften av deltagarnas data randomiserades till explorativ- och hälften till konfirmatorisk faktoranalys. Den exploratotiska faktoranalysen ledde fram till en faktor, vilket även kunde bekräftas med en principalkomponentanalys. Vad gäller den konfirmatoriska faktoranalysen identifierades en adekvat passform först efter att tre items tagits bort (fråga 1,3 och 6). En en-faktormodell omfattande de fyra kvarvarande items kunde bäst beskriva ISI hos urvalsgruppen. Att ett stickprov med samsjuklig problematik representerar ett annorlunda sätt att svara på ett frågeformulär är dock inte ovanligt, då den samsjukliga problematiken kan vara förenad med att sömnproblemen yttrar sig på ett specifikt sätt. Till exempel har det i en studie med samsjuklig insomni och depression visat sig att fråga 1 på ISI korrelerade lågt med övriga items, och att den interna konsistensen för skalan blev betydligt bättre om denna fråga skulle uteslutas (Norell-Clarke et al., 2015).

Kunskapsläget vad gäller de psykometriska egenskaperna hos ISI för ungdomar är begränsat. Studier med avsikt att klargöra den dimensionella strukturen hos ISI för ungdomar har genomförts i Schweiz (Gerber et al., 2016), Hong Kong (Chung et al., 2011), Libanon (Chahoud et al., 2017) och Iran (Chehri et al., 2021) med varierande mätmetoder och resultat. Samtliga studier rekryterade tonåringar via skolor och inkluderade deltagare både med och utan sömnsvårigheter. För bedömning av skalans struktur har det i de olika studierna använts både komponent- och faktoranalys, med en, två samt tre-dimensionsstruktur som utfall, se Tabell 1.

Det finns begränsat med studier kring den svenska översättningen av ISI för ungdomar, men tidigare svensk sömnforskning inriktat mot ungdomar har gett stöd åt dess reliabilitet med uppmätt Cronbachs alfa på 0.84-0.88 när olika samma ungdomars svar mäts vid fyra olika tidpunkter (Arnison et al., 2022). I den studien användes en annan version av ISI än i denna studie, där formuleringarna anpassats för att passa den större enkätinsamlingen ”Trestadsstudien”.

Syftet med studien var att genomföra en psykometrisk utvärdering av den svenska översättningen av Insomnia Severity Index (ISI) på tonåringar. Frågeställningarna var:

Vilka underliggande dimensioner har ISI och hur kan dessa förstås utifrån ungdomars sömnsvårigheter?

Utifrån dessa frågeställningar och det som tidigare forskning om ISI har visat har hypoteser formulerats. Forskning har visat att skalan har hög validitet samt reliabilitet hos vuxna som har svarat på frågeformuläret. Av den anledningen är en av våra hypoteser att frågeformuläret även har god reliabilitet i form av intern konsistens vid användning för svenska ungdomars sömnbesvär. Forskning har även påvisat ett samband mellan sömnsvårigheter och olika typer av psykologiska besvär. Det finns framförallt en tydlig koppling mellan depression och ändrade sömnvanor samt att sömnen upplevs som försämrad vid depression. Dessutom har forskning visat att det finns ett samband mellan sömnsvårigheter och stress och ångest. På grund av detta är vår hypotes att frågeformuläret ISI kommer ha en signifikant korrelation med skattningsformulären CES-D och SCAS. Gällande enstaka frågor om sömn är vår hypotes att en signifikant korrelation mellan dessa frågor och ISI kommer erhållas.

Data kommer från den större longitudinella studien ”Att förebygga psykisk ohälsa hos ungdomar med hjälp av systematiska skolbaserade insatser – en utvärderingsstudie i skolmiljö” där högstadieungdomar från skolor i södra Sverige deltog (Garmy et al., 2015). Huvudsyftet var att undersöka effekterna av DISA-programmet i skolmiljö. Samtliga deltagare samt deras vårdnadshavare har tillfrågats om deltagande i studien och erhållit skriftlig information om studien. Sedvanliga etiska principer har följts. Studien är godkänd av regionala etikprövningsnämnden vid Lunds universitet (Lund – dnr 2012/462), och en ändringsansökan om att få genomföra den aktuella psykometriska studien är godkänd av Etikprövningsmyndigheten (dnr 2022-04803-02). Information och svar på frågor har samlats in gällande ungdomars hälsa och välbefinnande utifrån frågeformulär samt ett urval av frågor om demografi och hälsorelaterade frågor från Svenska skolbarns hälsovanor (Folkhälsomyndigheten, 2018). Data har samlats in vid flera tidpunkter, men data i den aktuella studien kommer från baslinjemätningen och samlades in hösten 2012 och innefattar 880 deltagare. Självskattningsförfarandet skedde i klassrummen.

I undersökningen ingick frågan ”Har du sömnsvårigheter?” med svarsalternativen ja och nej. Endast de som svarat ja på frågan ombads fylla i ISI, vilket var 205 individer, vilka inkluderades i denna studie. Deskriptiv statistik över deltagarnas födelseår samt könsfördelning framgår av Tabell 2.

Insomnia Severity Index (ISI) (Bastien et al., 2001; Morin et al., 2011) användes för att mäta deltagarnas sömnkvalitet. Ett flertal svenska översättningar florerar men den version som användes är den svenska översättningen från 2005 av Markus Jansson. Bilaga 1 visar hur ISI såg ut i studien.

Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS: Spence, 1998) används på barn upp till 17 år. Den är avsedd för att mäta ångestproblematik och dess svårighetsgrad enligt kriterierna i DSM-IV genom skattningsformulär. Skalan har 44 items varav 38 kan generera poäng och sex är fyllnads-items. Cut-off skiljer sig åt för pojkar och flickor samt för olika ålderskategorier. Cut-off vid 33 poäng för pojkar respektive 40 poäng för flickor i tonåren föreslås signalera subklinisk eller förhöjd nivå av ångest. Formuläret innehåller olika påståenden om rädslor vilka kan besvaras med 0 till 3 (0 = aldrig, 1 = ibland, 2 = ofta, 3 = alltid), och som sedan bedöms mot olika ångesttillstånd: separationsångest, social fobi, tvång, panik/agorafobi, rädsla för fysisk skada och generaliserad ångest.

Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D) (Radloff, 1977) är en självskattningsskala med 20 items om hur ofta man den senaste veckan upplevt olika depressionssymtom såsom orolig sömn, försämrad aptit och känslor av ensamhet. Svarsalternativen för varje item sträcker sig från 0 till 3 (0 = Sällan eller aldrig, 1 = liten del av tiden, 2 = stor del av tiden, 3 = för det mesta eller hela tiden). Maxpoäng är 60 poäng, med en föreslagen cut-off på 16 poäng för att identifiera individer med risk för att utveckla klinisk depression (Lewinsohn et al., 1997).

Utöver instrumenten ovan användes tre sömnrelaterade frågor för att undersöka hur väl ISI korrelerar med dessa frågor. Två frågor är från enkäten om Svenska Skolbarns Hälsovanor (Folkhälsomyndigheten, 2018). En av dessa är en delfråga från Health Behaviours of Schoolaged Children Symptom Checklist (HBSC-SCL) som efterfrågar om man under de senaste veckorna haft svårt att somna. Denna fråga skatttas från 1 till 5, där 1 stod för sällan eller aldrig och 5 för i stort sett varje dag. Den andra frågan handlade om man under de senaste veckorna hade ätit tabletter eller någon annan medicin mot olika besvär, där sömnmedicin var ett svarsalternativ. Vidare användes även en sömn-fråga från Salutogenic Health Indicator Scale (SHIS: Garmy et al., 2017) i korrelationsanalysen. På denna fråga skattas sömnen de senaste fyra veckorna på en skala från 1 till 6, där 6 poäng motsvarar att man upplever att man har sovit bra och 1 poäng motsvarar att sömnen har varit dålig.

För statistiska analyser användes IBM Statistical Package for Social Sciences version 28. Saknad data på ISI hanterades genom exklusion, vilket reducerar risken för felaktiga analytiska resultat (Field, 2018). Totalt exkluderades 21 individer, vilket motsvarar ca 10 %. Samma förfaringssätt användes för de övriga frågeformulären eller de enstaka items som kom att ingå i analyserna. Därför varierar antalet inkluderade individer mellan analyser men det rör sig mellan 184–205. En reliabilitetsanalys genomfördes och reliabiliteten av ISI uppskattades utifrån den interna konsistensen som framgår av Cronbachs alfa. Den analysmetod som användes är principalkomponentanalys (PCA). För att kunna avgöra laddningen av de olika items på de framkomna komponenterna användes ortogonal rotation. I SPSS finns det tre olika metoder för att genomföra en ortogonal rotation. Metoden som användes för den aktuella studien var varimax rotation. Varimax rotation används för att reducera antalet manifesta variabler (dvs. påståenden) och hitta möjliga latenta variabler (dvs. underliggande dimensioner) (Field, 2018).

Data har initialt testats med Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) som ska ge ett värde på ≥0.50 för att vara godtagbar. Dessutom användes Bartlett’s Test of Sphericity som ger ett mått på den statistiska sannolikheten på att det finns signifikanta korrelationer mellan ett antal items. Detta test ska vara signifikant om insamlad data kan anses vara lämplig och av tillräckligt god kvalitet för att analyseras med PCA (Field, 2018). Resultaten redovisas under rubriken ”komponentstruktur”. För att avgöra hur många komponenter som bäst beskriver dimensionaliteten har både Kaiser-kriteriet och scree plot bedömts. Scree plot är en grafisk bild av komponenternas egenvärden, där komponenterna över den visuella brytpunkten anses lämpliga att extrahera. Kaiser-kriteriet har använts som riktlinje för att avgöra antalet komponenter som ska behållas. Detta avgörs baserat på Egenvärden (Eigenvalues), vilket representerar variansen som förklaras av varje komponent, sambandet mellan komponenterna samt tolkningsbarheten av dessa. I enlighet med Kaiser-kriteriet har komponenter med ett värde över 1 behållits. För att avgöra hur varje enskild item förhåller sig till hela skalan användes item-total correlations. En bivariat korrelation med Pearson’s koefficienter har genomförts som metod för korrelationsanalysen. Korrelation genomfördes mellan de olika items i ISI skalan samt mellan ISI och depressionsskalan CES-D samt ångest-skalan SCAS. Dessutom utfördes en korrelationsanalys mellan ISI och de enstaka sömnrelaterade frågor som var med i studien.

Antalet ungdomar som svarade ja på frågan om man upplevde sömnsvårigheter var 205. Av dessa ungdomar var det 184 som svarade på hela ISI. Den genomsnittliga åldern var 13.78 (SD = 0.50, variationsvidd = 13–15) som beräknades utifrån att ungdomarna redan hade fyllt år vid datainsamlingen hösten 2012. Det var 56 pojkar som svarade att de upplevde sömnsvårigheter vilket motsvarade 27,3 % av deltagarna som upplevde sömnsvårigheter. Det var 149 flickor som svarade att de hade sömnsvårigheter som motsvarade 72,7 % av de som upplevde sömnsvårigheter. De flesta ungdomar som upplevde sömnsvårigheter var födda i Sverige, 193 (94,6 % av de som svarade på ISI). Av de andra ungdomarna som svarade att de upplevde sömnsvårigheter var 3 ungdomar födda i Europa (1,5 %) och 8 ungdomar var födda utanför Europa (3,9 %). De flesta ungdomar som upplevde sömnsvårigheter var 14 år gamla (födda år 1998) och motsvarade 144 ungdomar (70,2 %), det var 53 ungdomar (25,9 %) som var 13 år gamla (födda 1999) samt 8 ungdomar (3,9 %) som var 15 år gamla (födda 1997). Maxpoäng på ISI formuläret är 28 poäng, ingen av deltagarna skattade högre än 25 och det lägsta som skattades var 3 poäng. Resultaten framgår av Tabell 3.

Utifrån reliabilitetsanalysen som genomfördes har ISI-skalan en god intern konsistens med Cronbach’s α =.74. Item-total korrelationen av ISI varierade mellan .24 och .64 (mean =.31). De tre nattspecifika frågorna 1–3 korrelerade lågt med helsskalan. Frågorna med dagtidsbesvär (4–7) korrelerade högre med helskalan. Se Tabell 4 för värden. Eftersom enstaka frågor kan dra påverka en skalas inre konsistens testades hur Cronbach’s α påverkades om en fråga i taget togs bort (se Tabell 5). Sammantaget höjdes endast den inre konsistensen om frågan om ”svårigheter att vakna för tidigt på morgonen” skulle tas bort.

Enligt resultatet av KMO-värdet (Kaiser-Mayer-Oklin) och Bartlett’s (Test of Sphericity), 0,79 respektive, χ2(21) = 320,71; p > 0,001, bedömdes insamlade data vara lämplig och av tillräckligt god kvalitet för att analyseras vidare med en PCA. Tabell 6 visar resultatet av PCA. Baserat på denna fastställdes två komponenter med eigenvalue >1. Första komponenten hade eigenvalue på 3.0 och andra hade eigenvalue på 1.04. Dessa två komponenter förklarade tillsammans 57,69 % av variansen där respektive komponent bidrog med: 42,89 % och 14,81 %. Enligt Scree plot bör snarare en komponent extraheras (se Figur 1). Beslutet togs att gå vidare med de två komponenterna som framkom enligt Kaiser-kriteriet. De frågor som laddade signifikant på den första komponenten handlar om svårigheter med att somna, missnöjdhet med sömnmönster, hur mycket sömnsvårigheterna stör, om sömnsvårigheterna är märkbara för omgivningen samt hur oroad man är över det nuvarande sömnmönstret. Det dessa frågor har gemensamt är att sömnsvårigheter på olika sätt påverkar livskvaliteten kombinerat med insomningssvårigheter. De frågor som laddade signifikant på den andra komponenten handlar om svårigheter att vakna upp på natten samt svårigheter med att vakna för tidigt på morgonen. Det de här frågorna har gemensamt är att det handlar om svårigheter med uppvaknande.

Enligt Field, (2018) ska faktorladdningarna vara större än 0.364 när stickprovsstorleken är 200 och det rekommenderas att anta 0.4 som en godtagbar laddning. Stickprovsstorleken för den aktuella studien är 205 och ”suppress absolute value less than” ställdes av denna anledning in på 0.4. Enligt resultatet har varje item i denna studie en faktorladdning större än 0.4.

Korrelationskoefficienterna erhölls mellan ISI-skalan och de skalor som teoretiskt sett mäter relaterade aspekter trots att det är olika konstrukt. Dessa skalor var CES-D som mäter depression och SCAS som mäter ångest. Dessutom har en korrelationsanalys mellan ISI och de enstaka sömnrelaterade frågor gällande sömnsvårigheter, sömnläkemedel samt frågan om hur man upplever att man har sovit (SHIS) genomförts. Resultatet av korrelationsanalysen framgår av Tabell 7. ISI hade en stark positiv korrelation med depressionsskalan CESD-D, och moderata positiva korrelationer med ångestskalan SCAS, frågan om sömnsvårigheter samt frågan om hur man har upplevt sömnen (p<.01). Resultatet visar att korrelationen mellan ISI och sömnläkemedel var moderat och positiv (p<.01). Korrelationsanalysen mellan de sju olika items som ISI består av framgår av Tabell 8. Resultatet visar att svårigheter att somna in (item 1) korrelerar starkare med de items som mäter det subjektiva lidandet av sömnproblemen (item 4, 5 och 7) än vad svårigheter med att vara vaken på natten eller vakna tidigt på morgonen gör. Samtliga items korrelerar positivt med ISI som skala (p<.01).

Denna studies reliabilitetsanalys visar på att ISI har en hög grad av intern konsistens hos svenska ungdomar med subjektivt skattade sömnproblem. Detta bekräftar tidigare forskning, då reliabiliteten hos ISI upprepat i studie efter studie visat sig vara god, både hos vuxna och ungdomar. Cronbachs alfa uppskattas i denna studie till .74 vilket motsvarar god reliabilitet, men Cronbachs alfavärdet är lägre än vad andra studier funnit gällande svenska ungdomar (Arnison et al., 2022; Bauducco et al., 2015). Reliabilitetsvärdet talar ändå för att items i formuläret hänger samman och motsvarar det bakomliggande konceptet sömnsvårigheter, som det avser att mäta. Nivån talar även för att skalan inte innehåller frågor som är för lika varandra. Detta stödjer användandet av ISI som ett pålitligt och robust instrument för att skatta sömnbesvär hos ungdomar.

Korrelationsanalysen mellan de olika frågorna i ISI visade att det finns signifikanta korrelationer mellan de sju frågorna, vilket också tyder på att frågorna mäter ett sammanhängande konstrukt. De korrelations-analyser som genomförts i denna studie visar dessutom på signifikanta samband med resultaten på skalorna som syftar att mäta förekomst av ångest och depressiva besvär. Korrelationen mellan ISI och CES-D som berör depressiva symtom visar på ett starkt signifikant samband, vilket ligger i linje med tidigare kunskap om samsjuklighet mellan dessa besvär (Tolêdo et al., 2021; Yang et al., 2023). En positiv moderat korrelation har även hittats mellan ISI och SCAS, som berör ångesttillstånd. Utifrån korrelationsanalysen verkar det finnas samsjuklighet mellan sömnsvårigheter och ångesttillstånd. Detta ligger också i linje med tidigare forskning om att det är vanligt med komorbiditet av sömnbesvär och ångesttillstånd (Soltani et al., 2023; Yang et al., 2023).

Vidare visade korrelationsanalysen att den enstaka frågan om sömnsvårigheter som ingick i Svenska Skolbarns hälsovanor samt frågan om hur

man har upplevt sin sömn från SHIS formuläret på en positiv korrelation med ISI. Korrelationerna mellan ISI och de enstaka frågorna om sömn är emellertid inte starka. Det kan tala för att dessa frågor inte tillräckligt fångar in de sömnsvårigheter som tonåringar besväras av, vilket belyser vikten av att använda ett mer heltäckande skattningsinstrument som ISI.

I denna studie kunde en struktur om två komponenter bäst förklara ISI hos svenska ungdomar med sömnproblem, där item 1, 4, 5, 6 samt 7 laddar mot den första komponenten och där item 2 och 3 som berör svårigheter med att vakna upp på natten respektive svårigheter med att vakna för tidigt på morgonen laddar mot komponent två. En tvådimensionsstruktur tycks även vara den modell som flest psykometriska utvärderingar visat förklara uppbyggnaden hos ISI. De två dimensionerna har inte sällan tolkats som en representation av de konkreta sömnproblemen och deras svårighetsgrad respektive den påverkan i form av tillfredsställelse, påfrestning och funktionsnedsättning som sömnsvårigheterna för med sig. Dock skiljer sig resultatet i denna studie från tidigare uppdelningar, med ett undantag (Chahoud et al., 2017) som också hittade en dimension bestående av fråga 2 och 3 för fransktalande ungdomar som den minsta av tre komponenter.

Även om skalan visade sig ha god intern konsistens visade sig två variabler vara mindre betydelsefulla för komponentstrukturen. De två items som laddade på komponenten var frågorna ”problem med att vakna under natten” och ”problem med att vakna för tidigt” som hade en laddning på .60 respektive .82 (se Tabell 6). Dessa två variabler laddade på den andra komponenten som hade ett lågt egenvärde på 1.04 och ligger precis över gränsen för Egenvärde, >1, vilket i psykometrisk forskning brukar användas som cut-off. Det kan anses vara ett gränsfall för att klassas som en egen komponent, och dessa två items kan mot bakgrund av detta faktum anses vara mindre viktiga för skalans sammansättning. Dessutom framgick det i korrelationsanalysen att de här frågorna korelerade lågt med de andra frågorna på ISI (se Tabell 8). Utifrån detta resultat verkar det som att de här två frågorna inte är lika relevanta för tonåringar och att de sömnsvårigheter som dessa frågor avser att fånga upp kan ses som atypiska symtom hos tonåringar i samplet.

Som summerats i introduktionen finns en oenighet i tidigare forskning gällande antal dimensioner som ISI skalan består av, både för vuxna och tonåriga sample. Skillnader mellan studier på vuxna och ungdomar kan förklaras av biologiska och sociala olikheter. Tonåringar genomgår en biologisk utveckling som kombinerat med sena sociala vanor (t ex umgås med jämnåriga via sociala medier) bidrar till att tonåringar lägger sig senare och har svårt för att gå upp tidigt (Choukas-Bradley et al., 2023; Crowley et al., 2018). Detta kan vara en anledning till att problem med att vakna tidigt inte är så vanligt hos tonåringar och därför inte korrelerade särskilt starkt med de andra frågorna. Den homeostatiska processen som sker under utvecklingen och som är aktuellt för tonåringar har också en påverkan. Den bidrar till det tryck som vanligtvis byggs upp under dagen och som hjälper oss att känna oss trötta (Carskadon, 2011; Crowley et al., 2018). Denna process förskjuts däremot under tonåren vilket kan vara en bidragande faktor till att tonåringar inte upplever lika stora problem med att vakna under natten. Även om de två frågorna inte verkade lika relevanta för de svenska ungdomarna i det skånska stickprovet så hade ISI en god reliabilitet, Cronbachs alfa =.74 och Tabell 5 visar att borttagning av dessa två frågor inte avsevärt höjer Cronbachs alfa.

Skillnaden i dimensionsstrukturen mellan olika studier skulle kunna bero på kulturella eller språkliga skillnader. De kulturella skillnaderna skulle kunna hänga ihop med olikheter i skolstartstider, normer kring läggdags samt hur man kulturellt ”får” bete sig ifråga om att kompensera för sömnbrist. I Sverige är sannolikheten stor att man väcker en sovande person på en lektion eller på en arbetsplats medan det skulle kunna se annorlunda ut i länder, där acceptansen för tupplurar på offentliga platser är högre eller man har siesta, och där en person med sömnsvårigheter kan ha lättare att kompensera för sömnbrist under dagtid (Jeong-ju, 2011). Tidigare forskning har också visat att det finns skillnader avseende prevalensen för insomni mellan olika länder såväl som sömnlängd och sömnvanor för ungdomar (Gariepy et al., 2020; Jeon et al., 2021). Detta skulle kunna innebära att det finns indikationer på kulturella skillnader gällande insomni mellan olika länder.

Dessutom kan skillnaden i dimensionsstrukturen möjligen bero på att den svenska översättningen av ISI påverkade de latenta dimensionerna. Gällande formuleringarna på ISI så har man i Sverige först 2017 enats om en gemensam översatt version av ISI, initierat av Susanna Jernelöv (Se denna referens för tillgång till den nya versionen: Sandlund, 2020). Tidigare florerade minst tre olika översättningar. Bakgrunden till framtagandet av den gemensamma versionen var att vissa formuleringar anekdotiskt ansågs svåra att förstå av framförallt yngre personer. Att frågeformulär kan vara svåra att förstå på grund av hur de formuleras skulle kunna påverka användbarheten av dessa frågeformulär samt hur resultat ska tolkas. I den aktuella versionen av ISI kan item 2 och 3 vara tvetydiga eftersom frågorna kan misstolkas som att om man kan vakna på natten och tidigt på morgonen så svarar man ”inga svårigheter” (se Bilaga 1 för formuleringarna). Detta tyder på vikten av begripliga formuleringar samt att hänsyn tas till hur språk används. Det vore därför av relevans för framtida forskning att psykometriskt replikera en psykometrisk utvärdering på den nyare konsensus-översättningen av ISI på ungdomar.

Stickprovsstorleken kan ha påverkat resultatet från principalkomponentanalysen som genomfördes. Stickprovsstorleken för PCA bör helst vara på minst 300 deltagare, emedan ett stickprov på 100 anses för lågt (Field, 2018). Stickprovsstorleken för den aktuella studien var 205 deltagare vilket skulle kunna betraktas som suboptimalt. För att öka generaliserbarheten för de psykometriska egenskaper för ISI hos svenska tonåringar behövs ytterligare forskning med en större stickprovsstorlek på tonåringar som upplever sömnsvårigheter. För att kunna generalisera resultaten är det nödvändigt att genomföra en korsvalidering av komponentstrukturen på ett annat sample med en konfirmatorisk faktoranalys (CFA).

Denna studie genomfördes som en tvärsnittsstudie med data från ett enskilt mättillfälle, vilket ingick i en större longitudinell studie. Det fanns en förhoppning om att kunna använda den data som fanns insamlad vid en senare mätpunkt, men på grund av ofullständig data från det senare mättillfället och andra faktorer utom vår kontroll var det inte praktiskt genomförbart. Till följd av detta gick det inte att vid sidan av intern

konsistens även beräkna repeterbarhet som ett mått på reliabilitet. Att mäta test-retest-reliabilitet hade gett värdefull information om skalans tillförlitlighet hos svenska ungdomar och ytterligare bidragit till studiens tyngd. Framtida studier bör därför undersöka både den interna konsistensen och repeterbarheten för att klargöra tillförlitligheten hos ISI för ungdomar. Ytterligare ett område att beforska vore de psykometriska egenskaperna hos den nya konsensusversionen av ISI hos ungdomar. Om samma faktorstruktur uppträder igen kan missförstånd kring item 2 och 3 avfärdas som förklaring. Vad gäller urvalet inkluderades endast ungdomar som anser sig ha sömnsvårigheter i denna studie. I framtida forskning skulle det vara av värde att psykometriskt utvärdera ISI i ett urval som även består av ungdomar utan sömnsvårigheter för att analysera eventuella skiljande resultat.

Den främsta slutsatsen utifrån resultatet från denna studie är att ISI har god intern konsistens för tonåringar och kan användas på denna grupp. Det fanns två frågor som inte verkade lika relevanta för tonåringar i denna studie, nämligen svårigheter med att vakna upp på natten och svårigheter med att vakna för tidigt på morgonen. Vid tolkningen av enskilda individers resultat kan det därför vara viktigt att ta hänsyn till åldersrelaterade skillnader gällande sömnen. Den officiella rättningsguiden till ISI tar inte hänsyn till detta utan bedömer endast totalpoäng. Det är även viktigt att minnas att även om ISI ger en god indikation på huruvida klienter uppfyller diagnosen insomni eller inte så krävs ytterligare kartläggning och bedömning utifrån exempelvis utlösande, vidmakthållande och klientspecifika faktorer som kan ha betydelse för prognos och behandling (Riemann et al., 2023).

Ett bifynd i studien var de tydliga sambanden mellan sömnsvårigheter, depression och ångest. Den som kommer i kontakt med tonåringar med sömnproblem bör även undersöka om de har problem med ångest och depression. Tidigare forskning visat att sömnsvårigheter hos tonåringar ökar risken för depression, ångest samt riskfyllda beteenden som exempelvis bruk av alkohol och droger (Uccella et al., 2023).